Sécurité sociale : Définition et prestations délivrées 

Qu'est-ce que la Sécurité sociale ?

La Sécurité Sociale est un système de protection sociale qui couvre les risques liés à la santé, aux accidents du travail, à la maladie professionnelle, à l’invalidité, à la vieillesse et à la famille. Elle garantit des prestations financières et des prises en charge adaptées pour soutenir les assurés en cas de difficultés de santé ou d’incapacité de travail.

Quelles sont les Caisses de Sécurité sociale en France ?

En France, la Sécurité Sociale est organisée en plusieurs branches pour répondre aux besoins spécifiques des assurés :

• Régime général à travers la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) pour les salariés du secteur privé et les indépendants,
• Régime agricole à travers la MSA (Mutualité Sociale Agricole) : Pour les travailleurs agricoles,
• Régimes spéciaux pour les fonctionnaires, marins, cheminots, etc.

Chaque caisse gère son fonctionnement et ses finances.

Qui peut bénéficier de la Sécurité sociale ? 

Toutes les personnes qui exercent une activité professionnelle en France, salariée ou non salariée, ainsi que les demandeurs d’emploi, bénéficient de la couverture de la Sécurité Sociale. Certaines prestations sont en revanche soumises à certaines condition pour être délivrées.

La Sécurité Sociale offre un ensemble de prestations pour protéger les individus contre divers risques sociaux. Ces prestations se divisent en deux grandes natures et couvrent plusieurs branches spécifiques.

Nature des prestations

Les prestations de la Sécurité Sociale se classent en deux catégories principales : Les prestations en nature et en espèce.

Les prestations en nature

Les prestations en nature concernent la prise en charge des frais médicaux engagés pour soigner ou traiter une affection. 

Elles permettent de couvrir les dépenses liées aux consultations médicales, aux hospitalisations, aux médicaments, aux soins paramédicaux ou encore aux traitements spécialisés comme ceux nécessaires dans le cadre d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail. 

En plus des soins, ces prestations prennent en charge l’achat d’équipements tels que les prothèses ou les dispositifs médicaux adaptés aux besoins du patient selon conditions. 

Elles visent à limiter le reste à charge des assurés et à garantir un accès aux soins pour tous.

Les prestations en espèce

Les prestations en espèce visent à compenser une perte de revenus lorsqu’un assuré ne peut plus travailler temporairement ou durablement. 

Elles se matérialisent par le versement d’indemnités journalières dans des situations telles que l’arrêt maladie, les accidents de travail ou encore les maladies professionnelles. 

Dans le cas d’une incapacité permanente, elles peuvent donner lieu au versement d’une pension d’invalidité, dont le montant varie en fonction du revenu antérieur et de la catégorie d’invalidité.

Enfin, ces prestations en espèce couvrent aussi d’autres situations comme les congés maternité, paternité ou adoption, assurant ainsi une continuité de revenus pendant ces périodes d’interruption d’activité.

Les différentes branches

La Sécurité Sociale est organisée autour de 5 branches principales qui assurent une couverture complète des risques sociaux :

• Maladie,
• AT/MP (Accident de travail, maladie professionnelle),
• Vieillesse,
• Famille,
• Recouvrement

La branche maladie

La branche maladie est au cœur du système de Sécurité sociale et garantit la prise en charge des dépenses de santé pour les assurés et leurs ayants droit. Elle couvre les frais médicaux liés aux consultations, aux hospitalisations, aux soins paramédicaux, aux médicaments, et aux examens nécessaires pour traiter une maladie. Lorsqu’une pathologie est reconnue comme une affection longue durée (ALD), les soins sont pris en charge à 100 % afin d’éviter les restes à charge pour les malades atteints de pathologies chroniques ou graves.

En cas d’incapacité temporaire de travail due à une maladie, la branche maladie permet également le versement des indemnités journalières maladie, calculées en fonction du salaire de l’assuré. Ces indemnités assurent un maintien partiel des revenus pendant la durée de l’arrêt de travail. Elles peuvent aussi s’appliquer dans le cadre d’une affection longue durée pour compenser l’incapacité prolongée à exercer une activité professionnelle. La branche maladie s’adresse à tous les assurés, qu’ils soient salariés, travailleurs indépendants, auto-entrepreneurs ou bénéficiaires de régimes spéciaux.

La branche AT/MP

La branche AT/MP prend en charge les situations où la santé de l’assuré est affectée par un accident survenu dans le cadre de son travail ou une maladie reconnue comme professionnelle. Elle joue un rôle essentiel dans la protection des travailleurs confrontés à des risques professionnels, qu’ils soient liés à des conditions de travail difficiles, des gestes répétitifs ou des expositions dangereuses.

Lorsqu’un accident de travail ou une maladie professionnelle survient, cette branche permet à l’assuré de bénéficier d’une prise en charge intégrale des soins médicaux sans avance de frais. Elle assure également le versement des indemnités journalières accident de travail ou maladie professionnelle, qui compensent la perte de salaire dès le premier jour d’arrêt, sans application d’un délai de carence.

En cas de séquelles permanentes, une incapacité permanente partielle (IPP) peut être reconnue. Cette incapacité donne droit au versement d’une rente ou d’un capital, calculé en fonction du taux d’incapacité évalué par la Sécurité Sociale. Si la responsabilité de l’employeur est engagée, l’assuré peut prétendre à une indemnisation complémentaire pour faute inexcusable. Cette branche couvre aussi les travailleurs relevant des régimes agricoles ou des régimes spéciaux.

La branche vieillesse

La branche vieillesse a pour mission de garantir un revenu de substitution aux assurés ayant atteint l’âge légal de départ à la retraite. Elle organise le versement des pensions de retraite de base, calculées en fonction du nombre de trimestres validés et des revenus perçus tout au long de la carrière professionnelle.

Cette branche prend également en compte sous conditions les périodes d’interruption de travail liées à une maladie, un accident, une invalidité ou un congé maternité, permettant ainsi de valider des trimestres d’assurance retraite. 

Les travailleurs exposés à des conditions de travail particulièrement pénibles, ayant des problèmes de santé ou ayant commencé à travailler très jeunes peuvent bénéficier de dispositifs spécifiques de retraite anticipée. 

La branche vieillesse joue ainsi un rôle fondamental dans la prévention de la précarité des personnes âgées en leur assurant un revenu régulier à la fin de leur vie professionnelle.

La branche recouvrement

La branche cotisations et recouvrement assure le financement des prestations versées par les autres branches. Elle collecte les cotisations sociales auprès des employeurs, des travailleurs salariés et non-salariés, et des autres assurés sociaux. Cette branche est essentielle au bon fonctionnement du système, car elle garantit la solidité financière de la Sécurité Ssociale.

De l'ensemble des dossiers que nous suivons, nous pouvons voir que les litiges relatifs à la branche maladie sont les plus nombreux. Ce pourquoi les deux points suivants seront détaillés, car ce sont les interrogations les plus récurrentes qui nous reviennent.

LA PENSION D'INVALIDITÉ

Qu'est-ce que la pension d'invalidité ?

La pension d’invalidité est une prestation financière versée par la Sécurité sociale lorsqu’une personne se trouve dans l’incapacité partielle ou totale de travailler en raison d’une maladie ou d’un accident non professionnel. 

Elle a pour objectif de compenser la perte de revenus liée à la réduction de la capacité de travail, tout en offrant un soutien financier durable aux personnes concernées.

Qui peut bénéficier de la pension d'invalidité ?

Pour prétendre à une pension d’invalidité, il est nécessaire de remplir plusieurs conditions cumulatives relevant du versant administratif et médical. 

Tout d’abord, l’assuré doit être affilié à la Sécurité Sociale depuis au moins 12 mois avant l’arrêt de travail ayant entraîné l’invalidité. 

Ensuite, l’incapacité de travail doit être reconnue par le médecin-conseil de la Caisse de sécurité sociale comme réduisant au moins des deux tiers la capacité de l’assuré à exercer une activité professionnelle. Cette invalidité peut résulter d’une maladie chronique, d’un accident ou d’un état de santé dégradé.

Les catégories de pension d'invalidité

La pension d’invalidité est classée en trois catégories, en fonction de l’incapacité de travail de l’assuré :

1. Première catégorie : L’assuré est encore capable d’exercer une activité professionnelle adaptée à son état de santé. La pension permet de compléter les revenus issus d’un travail à temps partiel ou allégé.
2. Deuxième catégorie : L’assuré est totalement incapable de travailler. Dans ce cas, la pension compense l’absence totale de revenus professionnels.
3. Troisième catégorie : L’assuré est non seulement incapable de travailler, mais nécessite également l’assistance d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie quotidienne, comme se nourrir, se déplacer ou s’habiller.

Ces catégories déterminent directement le montant de la pension, calculé en fonction des salaires perçus au cours des 10 meilleures années d’activité.

Quel est le montant d'une pension d'invalidité ?

Le montant de la pension dépend des revenus antérieurs de l’assuré et de la catégorie d’invalidité reconnue. En général, les taux suivants sont appliqués :

• 30 % du salaire annuel moyen pour la première catégorie.
• 50 % du salaire annuel moyen pour la deuxième catégorie.
• 50 % + une majoration pour l’assistance d’une tierce personne pour la troisième catégorie.

La pension d’invalidité est versée mensuellement par la Caisse de sécurité sociale et peut être cumulée, sous certaines conditions, entièrement ou partiellement, avec des revenus d’activité partielle, l’Allocation Adulte Handicapé (AAH), ou même une retraite anticipée.

Combien de temps dure une pension d'invalidité ?

La pension d’invalidité est versée tant que l’état de santé de l’assuré le justifie. Cependant, elle peut évoluer en fonction des situations :

• À l’âge légal de départ à la retraite, la pension d’invalidité est automatiquement convertie en pension de retraite pour inaptitude. Cela permet de continuer à bénéficier d’une prestation adaptée sans démarche supplémentaire.
• Si l’état de santé s’améliore, la pension peut être révisée ou suspendue après un nouvel examen médical.

Pension d'invalidité et obligations déclaratives

Les bénéficiaires de la pension d’invalidité doivent déclarer certains éléments pour éviter les suspensions ou réductions de leurs droits. Par exemple, les montants perçus au titre de la pension doivent être déclarés aux impôts car ils sont soumis à l’impôt sur le revenu. De plus, en cas de reprise d’activité ou de perception d’autres prestations comme le chômage, il est nécessaire d’en informer la CPAM.

Quelle démarche pour demander une pension d'invalidité ?

Pour faire une demande de pension d’invalidité, l’assuré doit transmettre un formulaire spécifique à sa Caisse de sécurité sociale, accompagné des pièces justificatives comme les certificats médicaux établissant l’invalidité et les documents relatifs aux revenus professionnels. 

La demande peut être effectuée par l’assuré lui-même ou à l’initiative du médecin-conseil de l’Assurance Maladie.

Pourquoi faire appel à un accompagnement pour la constitution de votre dossier de pension d'invalidité ?

Obtenir une pension d’invalidité nécessite de constituer un dossier complet et de répondre à des critères précis. Une démarche mal remplie ou incomplète peut retarder ou compromettre l’octroi de cette prestation. La FNATH, grâce à son expertise en droit de la protection sociale, vous accompagne dans toutes les étapes : de la constitution de votre dossier à la contestation d’une décision défavorable.

LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES

Qu'est-ce que sont les indemnités journalières ?

Les indemnités journalières sont une prestation en espèce versée par la Sécurité sociale afin de compenser la perte de salaire d’un assuré en arrêt de travail temporaire. Elles interviennent lorsque l’assuré est dans l’incapacité de travailler en raison d’une maladie, d’un accident de travail, d’une maladie professionnelle ou d’une affection longue durée (ALD). 

Calculées sur la base du revenu de l’assuré, elles garantissent un maintien partiel des revenus pendant la période d’incapacité, permettant ainsi de faire face aux charges quotidiennes sans subir une perte totale de ressources. 

Ces indemnités s’adressent aux salariés, aux travailleurs indépendants, aux auto-entrepreneurs. Grâce aux indemnités journalières, les assurés bénéficient d’un filet de sécurité essentiel pour traverser des périodes difficiles liées à un arrêt de travail.

Les fonctionnaires, quant à eux, bénéficient plutôt d'un maintien de salaire, total ou partiel en fonction du versant et de la nature de l'arrêt, et pas à proprement parler des indemnités journalières.

Comment bénéficier d'indemnités journalières ?

Pour qu’un assuré puisse bénéficier des indemnités journalières de la Sécurité Sociale, certaines conditions doivent être réunies.

Pour un salarié du régime général, il est obligatoire d’être affilié à la Sécurité Sociale depuis au moins 12 mois à la date de l’arrêt de travail. De plus, il doit justifier d’un minimum d’activité professionnelle : avoir travaillé au moins 150 heures au cours des trois mois civils précédant l’arrêt, ou avoir perçu un salaire brut correspondant à 1 015 fois le SMIC horaire au cours des six derniers mois.

Pour les travailleurs indépendants et les auto-entrepreneurs, le droit aux indemnités journalières dépend du régime de la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI). Ils doivent être à jour de leurs cotisations et affiliés depuis au moins un an pour percevoir cette aide financière.

En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle, les indemnités journalières sont accordées sans condition de durée d’affiliation et sont versées dès le premier jour d’arrêt, contrairement aux arrêts maladie classiques où un délai de carence s’applique.

Comment sont calculées les indemnités journalières et quel est leur montant ?

Le montant des indemnités journalières dépend du salaire de l’assuré et de la nature de son arrêt de travail.

Dans le cas d’un arrêt maladie classique, les indemnités journalières représentent 50 % du salaire journalier de base, calculé à partir de la moyenne des salaires bruts des trois mois précédant l’arrêt. 

En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle, le montant des indemnités journalières est plus avantageux. Elles sont calculées à hauteur de 60 % du salaire journalier de base pendant les 28 premiers jours d’arrêt, puis passent à 80 % à partir du 29ᵉ jour. Contrairement à l’arrêt maladie, il n’y a aucun délai de carence pour ces situations : le versement commence dès le premier jour d’arrêt.

Pour les travailleurs indépendants et les auto-entrepreneurs, le montant des indemnités journalières dépend des revenus déclarés et des cotisations versées. Leur calcul est effectué sur une base forfaitaire souvent moins élevée que pour les salariés.

Quelle est la durée du versement des indemnités journalières ?

La durée de versement des indemnités journalières varie selon la cause de l’arrêt de travail.

• En cas de maladie classique, les indemnités peuvent être versées pendant une durée maximale de 360 jours sur une période de 3 ans.
• Pour une affection longue durée (ALD), la durée de versement peut s’étendre jusqu’à 3 ans de manière continue ou discontinue.
• Dans le cadre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, les indemnités journalières sont maintenues jusqu’à la consolidation de l’état de santé, c’est-à-dire jusqu’à ce que l'état de santé de l'assuré social victime soit stabilisé.

Si les indemnités journalières cessent d’être versées, cela peut être dû à la reprise d’une activité professionnelle ou à une non-conformité avec les prescriptions médicales.

Pourquoi vos indemnités journalières peuvent-elles diminuer ou être suspendues ?

Plusieurs situations peuvent entraîner une diminution ou une suspension des indemnités journalières. Cela peut être lié à :

• Une reprise d’activité non déclarée, qui modifie les droits à indemnisation.
• Une révision à la baisse du salaire journalier de base, si les données initiales étaient incorrectes.
• Le non-respect des obligations médicales, telles que les visites de contrôle ou les prescriptions du médecin.
• L’atteinte de la durée maximale d’indemnisation autorisée par la Sécurité Sociale.

Si vous constatez une baisse ou une suspension de vos indemnités journalières, n'attendez pas et prenez contact avec l'un de nos juristes afin que vous puissiez être accompagné dès le début et suivre une stratégie réfléchie.

Les démarches pour percevoir les indemnités journalières

Pour recevoir les indemnités journalières, il est indispensable de suivre certaines étapes. 

L’assuré doit d’abord consulter un médecin qui établit un arrêt de travail. Une partie doit être envoyée à la Caisse de sécurité sociale dans un certain délai, et une autre partie à l'employeur.

En cas de contrôle ou de demande de pièces complémentaires, l’assuré devra fournir les justificatifs et autres documents demandés par la Caisse. Les indemnités journalières sont versées directement par la Caisse de sécurité sociale, ou bien par l'employeur en cas de subrogation.

La demande et le calcul des indemnités journalières peuvent parfois s’avérer complexes. Une erreur dans la déclaration ou des démarches incomplètes peuvent retarder le versement ou entraîner un refus. De plus, en cas de diminution injustifiée, de suspension ou de litige avec la CPAM, il est important d’être accompagné pour défendre ses droits.

La FNATH met à votre disposition son expertise pour :

• Vous aider à constituer un dossier complet,
• Vérifier vos droits et le montant des indemnités versées,
• Contester les décisions de la Sécurité Sociale en cas de désaccord.

Vous rencontrez des difficultés pour percevoir vos indemnités journalières ? Contactez-nous dès aujourd’hui pour un accompagnement personnalisé.